CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúcĐƠN YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM(Dùng cho các đối tượng khác)Kính gửi: CÔNG TY BẢO VIỆT THÁI NGUYÊNTên tôi là: Địa chỉ thường trú( Ghi rõ để tiện liên hệ): Đề nghị quý Công ty xét trả tiền bảo hiểm về trường hợp tai nạn, ốm đau xảy ra với: Tham gia bảo hiểm theo hợp đồng Tại: Nguyên nhân tai nạn( Nêu rõ chi tiết diến biến sự việc): Hậu quả tai nạn, ốm đau: Hồ sơ gửi kèm: Biên bản tai nạn có xác nhận của địa phương nơi xảy ra tai nạn, trường hợp tai nạn giao thong có hồ sơ của Công an. Giấy ra viện(Trường hợp nàm viện). Phiếu mổ(trường hợp phẫu thuật). Phim có in tên, ngày tháng chụp, kết quả đọc phim, giấy chứng tử( trường hợp chết).Người đi lĩnh tiền mang theo chứng minh thư hoặc giấy...