Mộu số 14- HSBCộng hoà xã hội chủ nghĩa việt namĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc---------------đơn đề nghịHưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần Kính gửi : Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ chí Minh Tên tôi là :..... Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ:..... Cơ quan đơn vị:..... HIện cơ trú tại :..... Số sổ BHXH:..... Tổng số thời gian đóng BHXH:.....năm .....tháng . Đã nghỉ việc bảo lưu thời gian đóng BHXH từ :..... Sau thời gian nghỉ việc theo quy định không tiếp tục đóng bảo hiểm xã hội, tôi làm đơn này đề nghị hưởng trợ cấp xã hội một lần. Đề nghị bảo hiểm xã hội thành phố Hồ chí Minh xem xét, giải quyết cho tôi được hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần theo quy định của Nha nước. .....ngày .....tháng .....năm .....ngày .....tháng .....năm ..... Xác nhận của chính quyền Người làm đơn...