Cộng hòa xã hội chủ nghĩa việt namĐộc lập - Tự do - Hạnh phúcđơn yêu cầu trả tiền bảo hiểmKính gửi: công ty bảo việtTên tôi là:……………………………………………………..…….tuổi………………………………Địa chỉ:……………………………………………………..………………………………….....Với tư cách là…………………..của học sinh……………..………………………...lớp…….....Trường:………………………………………………………...………………………………………..Đã tham gia bảo hiểm năm học 200….. - 200…... Của hợp đồng BH số:…..…………………. ngày……..tháng…….năm 200…….Mức phí:……………………………………đ/năm.Số thứ tự là : ………. Lớp …… (DS CBVG ) ……. Trường T.H.C.S Thụy AnĐã bị tai nạn, ốm đau (hoặc chết) ngày……..tháng…….năm 200……..Địa điểm xảy ra:……………………………………………………………………………….....Nguyên nhân xảy ra:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………….Vậy tôi viết đơn này đề nghị Công ty Bảo Việt Thái Bình giải quyết chế độ cho tôi.Tôi xin chân thành cảm ơn! Hiệu trưởng Thụy An, ngày………tháng……..năm 200… (kí tên, đóng dấu) Người viết đơn và ủy quyền...