Mẫu số: 02/thẻ cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt namĐộc lập - Tự do - Hạnh phúcđơn đề nghịcấp lại thẻ bhytKính gửi :Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú ThọTên tôi là Hà Văn Mão. Nam - Năm sinh...1963.....Địa chỉ : .Vực Trường – Tam Nông – Phú Thọ ...Đối tượng: Viên chức.....Thẻ BHYT số 25 01 489 482 9hời hạn sử dụng từ ngày.01./.03../..2009. đến ngày ..31./.12../.2010Lý do cấp lại thẻ BHYT : ..Sai năm sinh.....Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp lại thẻ BHYT để thuận tiện khi đi khám chữa bệnh theo chế độ BHYT.Tam Nông, Ngày 20.tháng 8 .năm 2009Xác nhận của tổ chức đơn vị Người đề nghị( Hoặc UBND xã phường , Thị trấn) (Ký, Ghi rõ họ tên) Mẫu số: 02/thẻ cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt namĐộc lập - Tự do - Hạnh phúcđơn đề nghịcấp lại thẻ bhytKính gửi :Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú ThọTên tôi là: .....Nam/ Nữ...