Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Đặt vấn đề ........ 1

Chương 1: Tổng quan tμi liệu 3

1.1. Lịch sử gây tê tuỷ sống....... 3

1.2. Tình hình sử dụng bupivacain và clonidin trong GTTS 5

1.3. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức . 7

1.3.1. Cột sống, các khoang và tủy sống......... 7

1.3.2. Thay đổi về hô hấp 13

1.3.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn 14

1.3.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa ... 15

1.3.5. Tuần hoàn tử cung rau..... 15

1.4. Sinh lý đau......... . ....16

1.4.1. Định nghĩa đau .. ...16

1.4.2.Đau và phẫu thuật.... .. ......16

1.4.3. Đường dẫn truyền cảm giác đau ......... .........17

1.4.4. Tác dụng của cảm giác đau...... .18

1.4.5. Ngưỡng đau :.. .... ..18

1.4.6. ảnh hưởng có hại của đau sau mổ ..... ........ ..18

1.5. Tóm tắt dược lý các thuốc sử dụng ...... ....... 18

1.5.1. Dược lý học của bupivacain .... . ....... ..18

1.5.2. Dược lý học của clonidin .... ....... ........23

Chương 2. Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu..... 26

2.1. Đối tượng nghiên cứu...... ...... .....26

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........26

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ......... 26

2.1.3. Chia nhóm đối tượng nghiên cứu..... ...26

2.2. Phương pháp nghiên cứu........ .... .........27

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.. .. ....27

2.2.2. Phương tiện nghiên cứu........ .... 27

2.2.3. Phương pháp tiến hành ...... . .........27

2.3. Các phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu của người mẹ...... .. ....29

2.3.1. Các phương pháp thu thập số liệu........ .. .......29

2.3.2. Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau......... . .......29

2.3.3. Đánh giá tác dụng ức chế vận động :.... ........30

2.3.4. Đánh giá tác dụng phụ lên tuần hoàn, hô hấp......... 31

2.3.5. Các tác dụng phụ khác trong và sau mổ ....... 31

2.3.6. Các tiêu chuẩn đánh giá: .31

2.3.7. Các tiêu chuẩn đánh giá..32

2.4. Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu của sơ sinh... ........ ...33

2.5. Phương pháp xử lý số liệu ...... ..33

Chương 3. kết quả nghiên cứu......34

3.1. Kết quả chung34

3.2. Kết quả về ức chế cảm giác đau :..... ..36

3.3. Kết quả về ức chế vận động.......39

3.4. ảnh hưởng lên tuần hoàn:.........40

3.5. Lượng ephedrin và dịch truyền cần dùng trong mổ .....47

3.6. ảnh hưởng đến hô hấp:.. .49

3.7. Tác dụng phụ trong và sau mổ.... .......51

3.8. Chỉ số apgar trung bình trên hai nhóm.......52

Chương 4. Bμn luận..53

4.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu.....53

4.1.1. Tuổi ...53

4.1.2. Chiều cao.....53

4.1.3. Trọng lượng.53

4.1.4.Tuổi thai........54

4.2. Tác dụng lên sản phụ. ........ .......54

4.2.1. Kết quả ức chế cảm giác đau....54

4.2.2. Mức độ giảm đau trong mổ......57

4.3. Mức độ ức chế vận động...58

4.3.1. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 ......58

4.3.2. thời gian ức chế vận động mức M1 ....58

4.4. ảnh hưởng lên hệ tuần hoàn .....59

4.4.1. Tần số tim. ..59

4.4.2. Huyết áp tâm thu(HATT).........61

4.4.3. Huyết áp trung bình ( HATB).. 62

4.4.4. Huyết áp tâm trương (HATTr).63

4.4.5. Lượng ephedrin cần dùng trong mổ...64

4.4.6. Lượng dịch truyền trước và trong mổ 65

4.5. Tác dụng lên hô hấp ........66

4.5.1.Tần số thở .....66

4.5.2.Độ bão hoà ôxy ( SpO2)...66

4.6. Các tác dụng không mong muốn........68

4.6.1. Buồn nôn và nôn ...68

4.6.2. Run ....69

4.6.3. Đau đầu và các tác dụng không mong muốn khác .........69

4.7. Tác dụng không mong muốn lên con thông qua chỉ apgar....70

Kết luận ......... 71

Kiến nghị ......... 72

Tμi liệu tham khảo ..... 73

Mẫu bệnh án nghiên cứu ..... 82

Danh sách bệnh nhân

Đặt vấn đề

Có nhiều phương pháp vô cảm có thể chỉ định trong phẫu thuật lấy thai, mỗi phương pháp có những ưu, nhược điểm riêng. Để đảm bảo an toàn cho mẹ và thai nhi, người bác sỹ gây mê hồi sức cần có sự hiểu biết kỹ lưỡng về bệnh học, tâm lý học, dược học và những thay đổi sinh lý, giải phẫu, liên quan đến thai nghén. Phần lớn các ca mổ lấy thai là cấp cứu, sự chuẩn bị bệnh nhân không hoàn toàn như ý muốn. Những yêu cầu đặt ra cho các nhà gây mê sản khoa là: (1)Đảm bảo tính mạng và sức khoẻ cho người mẹ; (2)Đảm bảo tính mạng cho sơ sinh và sự phát triển lâu dài cho con; (3)Thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ. Gây mê cho phẫu thuật lấy thai có rất nhiều nhược điểm. Sản phụ thường có dạ dày đầy, khi gây mê dễ gặp biến chứng trào ngược (hội chứng Mendelson). Thuốc mê ức chế hô hấp thai nhi. Hậu phẫu phức tạp...Để khắc phục những nhược điểm trên ngày nay gây tê vùng trong đó có gây tê tuỷ sống đã được nhiều bác sỹ gây mê tin dùng.

Trong hiện tại và tương lai vô cảm không chỉ là giảm đau để mổ, màcòn phải kiểm soát tốt tình trạng đau sau mổ, nó đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình hồi phục của bệnh nhân, thậm chí có thể ảnh hưởng tối sự thành công của phẫu thuật .

Xuất phát từ những yêu cầu trên, nhiều nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy gây tê vùng (gây tê tuỷ sống, ngoài màng cứng ) có nhiều ưuđiểm, đang được nhiều nhà gây mê sản khoa trên thế giới cũng như trong nướcáp dụng, vì người mẹ tỉnh hoàn toàn tránh được các nguy cơ xấu đối với sản phụ và thai nhi.

Các thuốc dùng trong gây tê tuỷ sống có nhiều loại như: lidocain,bupivacain, mepivacain, pethidin.....bupivacain hiện đang là thuốc được sử dụng rộng rãi ở các bệnh viện, bupivacain có đặc điểm khởi tê nhanh, tác dụng gây tê kéo dài, cường độ mạnh. Song, có các tác dụng phụ như: hạ huyếtáp, độc cho cơ tim nhiều. Để hạn chế tác dụng phụ trên, gần đây người ta đãphối hợp bupivacain với các thuốc có tác dụng hiệp đồng như: clonidine, fentanyl, morphin. ketamin...để gây tê tuỷ sống với mục đích giảm được liều thuốc tê, tăng hiệu quả vô cảm và hạn chế được tác dụng không mong muốn. Trên thế giới, những năm gần đây nhiều tác giả đã nghiên cứu phối hợp thuốc tê bupivacain với fentanyl hoặc morphin để vô cảm cho mổ và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, vừa tránh nguy cơ gây hạ huyết áp, phục hồi vận động sớm đã mang lại kết quả tốt. ở Việt Nam, việc gây tê vùng cho mổ lấy thai ngày càng đựơc phát triển theo xu hướng chung của thế giới. Trong những năm gần đây, có nhiều nghiên cứu phối hợp thuốc tê bupivacain với: fentanyl, morphin, clonidin … trong gây tê tuỷ sống mổ lấy thai đã đem lại kết quả vô cảm tốt cũng như kéo dài thời gian giảm đau sau mổ. Tuy nhiên, tác dụng của hỗn hợp bupivacain và clonidin trong gây tê tuỷ sống mổ lấy thai còn có những vấn đề cần tìm hiểu. Vì vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu : "So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp clonidin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật lấy thai" với 2 mục tiêu :

1. So sánh hiệu quả của gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp clonidin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuât lấy thai.

2. Đánh giá tác dụng trên tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụngkhông mong muốn khác của 2 kỹ thuật này lên sản phụ và thai nhi.