BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAMCỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúcTỜ KHAITHAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ, BẢO HIỂM THẤT NGHIỆP, Mã số:A. NGƯỜI LAO ĐỘNG:1. Họ và tên:____________________________________________ Nam Nữ2. Ngày tháng năm sinh: ____/____/________, Dân tộc:_________, Quốc tịch:_________3. Nguyên quán:___________________________________________________________4. Nơi cư trú (Nơi thường trú hoặc tạm trú):______________________________________5. Chứng minh thư số:_____________ nơi cấp:______________ ngày cấp:___/___/_____6. Hợp đồng lao động (hoặc hợp đồng làm việc): Số_________ngày_____/ tháng____/ năm _______ có hiệu lực từ ngày____/ tháng_____/ năm ___Loại hợp đồng____________7. Chức vụ, chức danh nghề: _________________________________________________8. Cơ quan, đơn vị: _________________________________________________________9. Địa chỉ:________________________________________________________________10. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: ______________________________________11. Đối tượng hưởng BHYT mức 12. Quá trình đóng, chưa hưởng BHXH một lần và BH thất nghiệp:Từ tháng/nămĐến tháng/nămCấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc, nơi làm việc (tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ)Tiền lương, tiền côngPhụ cấpGhi chúChức...