LỜI MỞ ĐẦU

Đất nước ta sau hơn mười năm đổi mới, thực hiện đường lối chủ trương do Đảng khởi xướng và lãnh đạo, nền kinh tế xã hội đã đạt được một số thành tựu bước đầu khá quan trọng. Nền kinh tế nước ta tăng trưởng liên tục với tốc độ cao, đời sống nhân dân từng bước được cải thiện, cơ sở vật chất kỹ thuật của nền kinh tế được tăng cường, trình độ dân trí được tăng lên, tình hình chính trị - xã hội được ổn định, quan hệ kinh tế không ngừng được mở rộng. Những điều kiện này đã tạo tiền đề cho nước ta bước vào một thời kỳ mới: thời kỳ công nghiệp hoá - hiện đại hoá đất nước. Một trong những nhân tố quan trọng, có ý nghĩa quyết định đến sự nghiệp công nghiệp hoá - hiện đại hoá đó là nhân tố con người. Để đáp ứng yêu cầu mới, để phù hợp với xu thế chung đòi hỏi mỗi chúng ta phải rèn luyện về mọi mặt như tri thức, nhân cách và đặc biệt là phải có một sức khoẻ tốt.

Mặt khác, mức sống ngày một nâng cao dẫn đến nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ngày một tăng lên. Mọi người trong xã hội ai cũng muốn được sống no ấm, hạnh phúc và mạnh khoẻ. Tuy nhiên trong cuộc sống thì chuyện ốm đau, bệnh tật có thể xảy ra bất ngờ và hậu quả thì khó lường trước được. Nhà nước cũng đã có nhiều chính sách quan tâm đến việc chăm sóc sức khoẻ cộng đồng song do đất nưóc ta còn nghèo, ngân sách quốc gia còn hạn chế do đó khó có thể đáp ứng đầy đủ mọi nhu cầu của nhân dân về chăm sóc sức khoẻ. Vì vậy, điều tất yếu là phải huy động sự đóng góp của cộng đồng thông qua bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội mang tính nhân đạo sâu sắc, thực sự đã, đang và sẽ mang lại sự bình yên cho nhiều người bệnh, thể hiện truyền thống đạo lý của dân tộc Việt Nam ta đó là truyền thống :"Lá lành đùm lá rách"; "Thương người như thể thương thân". Thực hiện công tác bảo hiểm y tế là trách nhiệm của mọi cấp, mọi ngành, mọi tầng lớp nhân dân. Để hoạt động bảo hiểm y tế thực sự mang lại hiệu quả thì vấn đề nhận thức trong giai đoạn này là vô cùng quan trọng. Trong bảo hiểm y tế, việc đảm bảo công bằng trong việc chăm sóc sức khoẻ người bệnh cũng hết sức quan trọng, nó góp phần làm cho bảo hiểm y tế trở nên thiết thực và tin cậy đối với nhân dân. Do đó, dưới sự hướng dẫn của thầy cô giáo và qua đợt thực tập tại phòng Giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội, em đã mạnh dạn chọn đề tài: "Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm ở Bảo hiểm y tế Hà Nội". Ngoài lời mở đầu và kết luận, bài viết của em bao gồm những nội dung chính sau:

Phần I : Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế

Phần II : Thực trạng tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế ở nước ta

Phần III: Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế ở

Bảo hiểm y tế Hà Nội.

PHẦN I: MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN

VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

I. SỰ CẦN THIẾT KHÁCH QUAN VÀ TÁC DỤNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ (BHYT)

1. Sự cần thiết khách quan về việc ra đời của Bảo hiểm y tế

Con người trong cuộc sống và lao động luôn luôn chịu ảnh hưởngvà chịu sự tác động của môi trường xung quanh. Sự tác động này bao gồm khí hậu, gió mùa . và trong thời đại công nghiệp hoá loài người lại chịu ảnh hưởng của cái do chính mình gây ra, đó là sản xuất công nghiệp đã phá vỡ môi trường sinh thái do các chất thải từ các khu công nghiệp tạo ra. Thêm vào đó sự lao động không còn đơn thuần mà ở nhiều nơi, nhiều người đã phải làm những việc ở những nơi nguy hiểm, độc hại. Môi trường xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ của con người nên ốm đau bệnh tật là không thể tránh khỏi.

Từ xa xưa, loài người chỉ biết chữa bệnh bằng các loại lá rừng, bằng các phương pháp đơn giản và tất nhiên chỉ chữa được các bệnh đơn giản lúc bấy giờ, con người chưa tìm ra được các loại thuốc chữa bệnh. Đến thời đại phong kiến loài người đã có tiến bộ hơn được đánh dấu bằng việc xuất hiện các lương y, họ đã biết chế biến từ các loại cỏ cây, lá rừng ra các loại thuốc để có thể chữa trị được một số loại bệnh. Song các lương y này không nhiều, vì vậy việc chữa bệnh hầu như chỉ tập trung ở trong các triều đình và các gia đình quan lại bởi cũng chỉ trong các triều đình, các gia đình quan lại mới có diều kiện khám chữa bệnh (KCB), còn trong dân chỉ mới xuất hiện các thầy mo, thầy cúng, có chăng chỉ biết chút ít về thuốc.

Dần dần, cùng với sự tiến bộ xã hội, khoa học phát triển thì con người đã sản xuất ra được các loại thuốc như thuốc viên, thuốc tiêm từ các háo chất đặc biệt và đã chế tạo ra các trang thiết bị để có thể chẩn đoán được bệnh tật, việc khám chữa bệnh đã bắt đầu được phổ biến. Đến thời kỳ tư bản chủ nghĩa thì mạng lưới y tế đã dần dần được phát triển đến từng địa phương, nhà nước đã bắt đầu chú ý đến việc chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân. Hệ thống y tế được nâng cấp dần bằng ngân sách của nhà nước, đội ngũ cán bộ ngành y được đào tạo ngày càng tốt hơn, nhiều hơn. Cùng với sự phát triển kinh tế, của cải vật chất được tạo ra ngày càng nhiều, đời sống con người ngày càng cao, nhu cầu KCB và chăm sóc sức khoẻ của các tầng lớp dân cư không ngừng tăng lên, quan hệ người bệnh và thầy thuốc ngày càng có sự gắn bó cần thiết.

Y học phát triển cùng với sự phát triển của xã hội loài người qua các thời kỳ của chế độ xã hội. Qua các thời kỳ, y tế có những chuyển biến nhất định. Thời kỳ phong kiến và tư bản chủ nghĩa, y tế đã phát triển đến mức cần thiết song hệ thống tổ chức y tế lúc bấy giờ còn kém, vai trò của nhà nước trong phát triển y tế còn thấp, quan hệ giữa người bệnh và thầy thuốc mới chỉ là quan hệ cá nhân.

Đến thời kỳ nền kinh tế xã hội phát triển, cơ sở vật chất xã hội đã đạt đến một mức độ nhất định, nhu cầu về KCB tăng lên, đòi hỏi nhà nước phải phát huy vai trò của mình để tăng khả năng KCB cho nhân dân. Mặt khác, nhu cầu KCB của nhân dân tăng lên đòi hỏi ngành y phải có những bước chuyển biến thích hợp như là phải ứng dụng khoa học kỹ thuật vào KCB. Sự đòi hỏi tất yếu đó đã làm cho khả năng KCB cho dân cư tăng lên và ngày càng tốt hơn. Từ đó đã làm gia tăng lượt người có nhu cầu KCB, gia tăng các nhà chuyên môn, thúc đẩy y tế phát triển một cách mạnh mẽ. Khi nền kinh tế xã hội phát triển, cơ sở hạ tầng được cải tiến, hệ thống dịch vụ y tế được nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế và trình độ quản lý hệ thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn. Nhu cầu KCB tăn