CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúcGIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺHọ và tên: ..... Bí danh: .....Ngày tháng năm sinh: .....Cơ quan công tác: .....Quê quán: .....Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .....I. TIỂU SỬ BẢN THÂN.....II. KHÁM1. Thể lực:Chiều cao: ..... cm. Cân nặng: ..... kgVòng ngực trung bình: ..... cmLực bóp tay thuận: ..... kgLực bóp tay không thuận: ..... kgLực kéo thân: ..... kg2. Mắt:Thị lực: Mắt phải không kính: ..... Có kính ..... Mắt trái không kính: ..... Có kính .....Loại kính: ..... Số: .....Sắc giác: .....Bệnh ở mắt: .....3. Tai mũi họng:Tai phải nghe nói thường cách ..... m, nghe nói thầm thì cách ..... mTai phải trái nói thường cách ..... m, nghe nói thầm thì cách ..... mBệnh tai: .....Bệnh mũi: .....Bệnh họng: .....4. Răng - Hàm - Mặt:Hàm trên: .....Hàm dưới: .....5. Tâm thần kinh:Động kinh: ..... Tê liệt .....Phản xạ: Tay .....Chân...