ảnh 4 x 6 (Chụp chưa quá 3 tháng)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc------------------BẢN KHAI LÝ LỊCH(Kèm theo Đơn xin thôi quốc tich Việt Nam)Họ và tên : .....Giới tính :.....Họ và tên khai sinh : Ngày, tháng, năm sinh : Nơi sinh : Quê quán : Dân tộc : Quốc tịch :.....Tôn giáo :.....Hộ chiếu/ Giấy tờ hợp lệ thay thế : Số : Cấp tại : , ngày.....tháng.....năm Có giá trị đến ngày………….tháng.....năm.....Nơi thường trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh (nếu có) : Nơi thường trú/Tạm trú hiện nay : Trình độ học vấn : Nghề nghiệp : Nơi làm việc : Có tham gia đảng phái chính trị nào không? Nếu có, thì đảng phái nào, giữ chức vụ gì? Thời gian nào? ở đâu ? Ngày, tháng, năm nào xuất cảnh ra nước ngoài (nếu có) : Lý do xuất cảnh : Tóm tắt về...