Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Lịch sử gây tê khoang cùng 3

1.1.1 Thế giới 3

1.1.2 Việt Nam 4

1.2 Giải phẫu cột sống và xương cùng 6

1.2.1 Giải phẫu cột sống 6

1.2.2 Giải phẫu xương cùng 6

1.2.3 Giải phẫu khe cùng 8

1.2.4 Giải phẫu khoang cùng 8

1.3 Giải phẫu và bệnh lý vùng đáy chậu 9

1.3.1 Sơ lược giải phẫu đáy chậu 9

1.3.2 Các bệnh thường gặp vùng đáy chậu 10

1.4 Mức chi phối thần kinh theo khoanh tuỷ 10

1.5 Cơ chế tác dụng của gây tê NMC 11

1.5.1 Cơ chế tác dụng của thuốc tê 11

1.5.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố thuốc trong KC 12

1.6 Thuốc lidocain và ketamin 13

1.6.1 Lidocain 13

1.6.2 Ketamin 16

1.6.3 Tác dụng của hỗn hợp lidocain và ketamin 20

1.7 Một số nghiên cứu về ketamin trong GTKC trên thế giới 21

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23

2.1 Đối tượng và tiêu chuẩn chọn bênh nhân 23

2.1.1 Đối tượng 23

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 23

2

2.2.3 Chuẩn bị bệnh nhân 24

2.2.4 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ gây tê 24

2.2.5 Tiến hành kỹ thuật 26

2.2.6 Theo dõi các chỉ tiêu và phương pháp đánh giá 28

2.2.7 Xữ trí khi gặp biến chứng 32

2.2.8 Xử lý kết quả nghiên cứu 32

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 34

3.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 34

3.1.1 Tuổi, chiều cao và cân nặng của bệnh nhân 34

3.1.2 Giới tính 35

3.1.3 Phân loại phẫu thuật 35

3.1.4 Thời gian phẫu thuật 36

3.2 Thuốc lidocain sử dụng trong nghiên cứu 37

3.3 Kết quả vô cảm 37

3.3.1 Thời gian tiềm tàng 37

3.3.2 Giới hạn trên của vùng vô cảm 38

3.3.3 Thời gian tê 38

3.3.4 Chất lượng vô cảm 39

3.3.5 Mức độ liệt 40

3.4 Kết quả theo dõi các thông số sinh tồn 41

3.4.1 Sự thay đổi tần số tim 41

3.4.2 Huyết áp trung bình trước và sau gây tê 42

3.4.3 Tần số thở 43

3.4.4 Độ bão hào oxy máu mao mạch trước và sau gây tê 44

3.4.5 Độ an thần sau gây tê 45

3.5 Các tác dụng không mong muốn và biến chứng trong GT 46

Chương 4: Bàn luận 47

4.1 Những đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 47

4.1.1 Tuổi, chiều cao và cân nặng 47

3

4.1.2 Giới tính 47

4.1.3 Phân loại phẫu thuật 48

4.1.4 Thời gian phẫu thuật 48

4.2 Gây tê khoang cùng 49

4.2.1 Đặc điểm 49

4.2.2 Chỉ định 49

4.2.3 Tư thế bệnh nhân khi gây tê 49

4.2.4 Kim gây tê và dấu hiệu kim đã nằm trong khoang cùng 50

4.3 Thuốc gây tê 51

4.4 Bàn luận về hiệu quả gây tê khoang cùng 51

4.4.1 Thời gian tiềm tàng 51

4.4.2 Mức tê 52

4.4.3 chất lượng tê 53

4.4.4 Thời gian tác dụng 54

4.4.5 Mức độ liệt 54

4.5 Bàn luận về sự thay đổi các thông số sinh tồn 55

4.5.1 Sự thay đổi tần số tim trước và sau gây tê 55

4.5.2 Huyết áp trung bình trước và sau gây tê 56

4.5.3 Tần số thở trước và sau gây tê 57

4.5.4 Sự thay đổi SpO2 trước và sau gây tê 57

4.5.5 Độ an thần sau gây tê 58

4.6. Bàn luận về tác dụng không mong muốn và biến chứng 58

của phương pháp gây tê khoang cùng

4.6.1 Tình trạng bí tiểu 58

4.6.2 Buồn nôn và nôn 59

4.6.3 Hoang tưởng, ảo giác 59

4.6.4 Các tác dụng không mong muốn và biến chứng khác 60

Kết luận 62

Đặt vấn đề

Vô cảm tốt là yếu tố quan trọng giúp cho cuộc phẫu thuật thành công, lựa chọn phương pháp vô cảm thích hợp, hiệu quả và an toàn cho người bệnh thể hiện sự hiểu biết và trìnhđộ của người làm công tác gây mê hồi sức. Đặc biệt với các phẫu thuật vùng đáy chậu - Bệnh trĩ, rò hậu môn, các khối u vùng đáy chậu... Đây là vùng có tỷ lệ bệnh khá cao và cũng là vùng phản xạ thần kinh thực vật; giao cảm và phó giao cảm vì vậy phải vô cảm thật tốt trước khi phẫu thuật.

Có nhiều phương pháp vô cảm được chọn để vô cảm đối với các phẫu thuật vùng đáy chậu như gây mê NKQ, mê tĩnh mạch, gây tê tuỷ sống, GTKC... mỗi phương pháp đều có những ưu, khuyết điểm nhất định. Việc lựa chọn phương pháp vô cảm nào an toàn, hiệu quả và phù hợp với điều kiện, hoàn cảnh cụ thể sẽ góp phần quan trọng vào sự thành công của cuộc phẫu thuật.

Phương pháp gây tê ngoài màng cứng đường khe xương cùng (gọi tắt là gây tê khoangcùng) là một phương pháp gây tê vùng đã được nghiên cứu và áp dụng nhiều trên thế giới cũng như ở Việt Nam, đây là phương pháp được lựa chọn vì kỹ thuật đơn giản, ít ảnh hưởng tới hô hấp và huyết động và đặc biệt có hiệu quả với các phẫu thuật vùng đáy chậu. Vấn đề đặt ra hiện nay không phải là kỹ thuật vô cảm mà là cách sử dụng thuốc trong vô cảm như thế nào để có chất lượng vô cảm tốt, an toàn trong phẫu thuật, kéo dài thời gian vô cảm và giảm đau sau mổ là vấn đề cần được quan tâm.

Sự phối hợp lidocain và ketamin trong gây tê tuỷ sống, GTNMC đã được nhiều tác giảtrên thế giới cũng như ở Việt Nam nghiên cứu và áp dụng. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự phối hợp thuốc tê với ketamin có tác dụng giảm liều thuốc tê, hạn chế các tác dụng phụ của mỗi thuốc đồng thời làm tăng tác dụng vô cảm và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ.

ở Việt Nam, những nghiên cứu về sự phối hợp thuốc tê giữa hai nhóm Amino mid và morphin như: bupivacain với fentanyl hay lidocain với morphin , …trong GTKC để mổ vùng dưới rốn cho trẻ em và các phẫu thuật vùng đáy chậu đã được một số tác giả nghiên cứu.

Tuy nhiên chưa có tác giả nào nghiên cứu về sự phối hợp giữa lidocain và ketamin trongGTKC vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“So sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng lidocain kết hợp ketamin với lidocainđơn thuần trong phẫu thuật vùng đáy chậu”.

Nhằm hai mục tiêu:

1. So sánh hiệu quả gây tê khoang cùng của lidocain kết hợp với ketamin và lidocain

đơn thuần trong phẫu thuật vùng đáy chậu.

2. Đánh giá tác dụng phụ của hai phương pháp.