NĂM SINH……………………… Số thứ tự HỌ VÀ TÊN (Đối tượng sinh cùng một năm) Nữ Ngày tháng năm sinh "Chỗ ở (xóm, thôn, bản, hoặc số nhà đường phố)" Dân tộc HỌ VÀ TÊN CHA ( hoặc mẹ) Họ và tên người đang trực tiếp đỡ đầu 20.. 20… "Ghi chú: Tên thường gọi - bị tàn tật gì( mù, câm, điếc, bại liệt, thần kinh) -Diện tạm trú - Địa điểm, thời gian chuyển đến, chuyển đi, bị chết - Thay đổi chỗ ở trong xã…." 20.. 20.... 5 tuổi 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Tổng số……………………………..Trong đó chuyển đi………………………………….; Chuyển đến……………………………….; Khuyết tật………………………….. Ngày…….tháng……năm……… Ngày…….tháng……năm……… NGƯỜI LẬP BIỂU XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ HIỆU TRƯỞNG (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký đóng dấu) (Ký đóng dấu)...