NĂM SINH……………………… Số thứ tự HỌ VÀ TÊN (Đối tượng sinh cùng một năm) Nữ Ngày tháng năm sinh "Chỗ ở (xóm, thôn, bản, hoặc số nhà đường phố)" Dân tộc HỌ VÀ TÊN CHA ( hoặc mẹ) Họ và tên người đang trực tiếp đỡ đầu 20.. 20… "Ghi chú: Tên thường gọi - bị tàn tật gì( mù, câm, điếc, bại liệt, thần kinh) -Diện tạm trú - Địa điểm, thời gian chuyển đến, chuyển đi, bị chết - Thay đổi chỗ ở trong xã…." 20.. 20.... 5 tuổi 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Tổng số……………………………..Trong đó chuyển đi………………………………….; Chuyển đến……………………………….; Khuyết tật………………………….. Ngày…….tháng……năm……… Ngày…….tháng……năm……… NGƯỜI LẬP BIỂU XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ HIỆU TRƯỞNG (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký đóng dấu) (Ký đóng dấu) NĂM SINH……………………… Số thứ tự HỌ VÀ TÊN...