ĐẢNG BỘ .....CHI BỘ .....ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM....., ngày .....tháng .....năm 2010PHIẾU PHẢN ÁNHVà góp ý kiên đối với cán bộ, đảng viênKính gửi: Đảng uỷ (chi uỷ) cơ quan.....Tại cuộc họp ngày ..... tháng ..... năm ..... Ban chi uỷ.....tổng hợp ý kiến của quần chúng và thống nhất phản ánh góp ý cho đồng chí:.....Hiện đang sinh hoạt tại chi bộ.....như sau:Về phẩm chất đạo đức, lối sống của bản thân và gia đình:.....Về thực hiện chủ trương chính sách của Đảng, pháp luật Nhà nước của gia đình, bản thân và nghĩa vụ công dân nơi cư trú:.....Rất mong các đồng chí phối hợp, quản lý, kiểm tra đảng viên thực hiện nhiệm vụ đảng viên và nghĩa vụ công dân nơi cư trú.T/M BTV ĐẢNG UỶ T/M CHI UỶ CHI BỘ.....(Ký tên, đóng dấu) BÍ THƯ(Ký, ghi rõ họ tên)...