Đảng bộ:..... Đảng cộng sản việt nam Chi bộ:..... ....., ngày tháng năm 20…. Phiếu biểu quyết của chi bộ cơ sở Phân loại đảng viên năm 20….Số TT Họ và tênCá nhân tự nhận loạiTổ đảng đề nghịChi bộ biểu quyếtMứcSố phiếuĐảng viên đủ tư cách, hoàn thành xuất sắc nhiệm vụĐảng viên đủ tư cách, hoàn thành tốt nhiệm vụĐảng viên đủ tư cách, hoàn thành nhiệm vụĐảng viên vi phạm tư cách hoặc không hoàn thành nhiệm vụ123456789Ghi chú: Đồng chí nhất trí phân loại ở mức độ nào thì đánh dấu (X) vào ô trống. - Cột 4: Ghi mức có số phiếu cao nhất (Đủ tư cách hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ, đủ tư cách hoàn thành tốt nhiệm vụ, đủ tư cách hoàn thành nhiệm vụ, vi phạm tư cách hoặc không hoàn thành nhiệm vụ ). - Cột 5: Ghi số phiếu biểu quyết đề nghị mức đã ghi ở cột 4....