Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt NamĐộc lập - Tự do - Hạnh phúchọc bạbổ túc trung học Họ và tên:………………………………………….. Nam, nữ:………………. Sinh ngày:……. tháng …….. năm 19….. Tại:……………………………….. Dân tộc:…………………….. Nghề nghiệp:…………………………………. Đơn vị công tác:………………………………………………………………. Chỗ ở hiện tại:………………………………………………………………… Họ và tên cha:……………………………. Nghề nghiệp:……………………. Họ và tên mẹ:……………………………. Nghề nghiệp:……………………. …………, ngày ….. tháng ….. năm 200…. Giám đốc TT hoặc Hiệu trưởng (Ký tên, đóng dấu)Quá trình học tậpLớpNgàykhai giảngNgàybế giảngTrung tâm GDTX(Trường)Vào sổĐăng bộ số...