Nghiên cứu điều chỉnh thông khí vỡ mối tương quan giữa PaCO2 vỡ PetCO2 trong mổ nội soi ổ bụng

Mục lục

Trang phụ bìa Lời cám ơn Lời cam đoan Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng Danh mục các hình Danh mục các ảnh

Danh mục các biểu đồ

Trang

Đặt vấn đề ......... 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu ..... 3

1.1. Sinh lý hình thành và thải trừ CO2 của cơ thể .. 3

1.1.1. Nguồn gốc tạo thành CO2 ..... 3

1.1.2. Quá trình vận chuyển CO2 .... 3

1.1.3. Sự đào thải CO2 5

1.2. ảnh hưởng ưu thán đến nội môi và một số chức năng sinh lý của cơ thể. 6

1.2.1. Vai trò của CO2 6

1.2.2. Những ảnh hưởng sinh lý của ưu thán 7

1.3. Khả năng tự điều chỉnh của cơ thể khi có tăng hoặc giảm CO2 10

1.3.1. Khả năng tự điều chỉnh của hô hấp .. 10

1.3.2. Khả năng tự điều chỉnh của thận ...... 13

1.3.3. Vai trò của các hệ thống đệm trong cơ thể ..... 14

1.4. Mối tương quan giữa PaCO2 và PetCO2 . 16

1.4.1. Khái niệm tỉ lệ VA/QC .. 16

1.4.2. Mối tương quan giữa PaCO2 và PetCO2 ... 18

1.5. Sinh lý bơm hơi ổ bụng trong mổ nội soi ...... 20

1.5.1. ảnh hưởng của bơm hơi ổ bụng lên hệ tuần hoàn . 20

1.5.2. ảnh hưởng của bơm hơi ổ bụng lên hô hấp.... 24

1.5.3. ảnh hưởng của bơm hơi ổ bụng lên các cơ quan khác . 29

1.5.4. Biến chứng liên quan tới bơm khí ổ bụng 32

1.6. Các phương pháp hạn chế ảnh hưởng xấu của bơm hơi CO2 ổ bụng ...... 34

1.6.1. Lựa chọn phương pháp vô cảm thích hợp ...... 34

1.6.2. Bù đủ khối lượng tuần hoàn trước bơm hơi .... 34

1.6.3. Điều chỉnh thông khí ... 35

1.6.4. Giảm áp lực bơm... 36

1.6.5. Dùng hệ thống nâng thành bụng 36

1.6.6. Nghiên cứu thay thế khí CO2 bằng loại khí khác .. 37

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu.. 38

2.1. Đối tượng nghiên cứu . 38

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..... 38

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...... 39

2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu.. 39

2.2. Phương pháp nghiên cứu .. 40

2.2.1. Cỡ mẫu .... 40

2.2.2. Các chỉ tiêu theo dõi đánh giá ... 40

2.2.3. Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu . 42

2.2.4. Phương tiện nghiên cứu ..... 44

2.2.5. Phương pháp xác định chỉ tiêu nghiên cứu

bằng khí máu và thán đồ ..... 45

2.2.6. Phương pháp tiến hành. 47

2.3. Xử lý số liệu . 54

Chương 3: Kết quả nghiên cứu . 55

3.1. Đặc điểm của các nhóm bệnh nhân nghiên cứu ... 55

3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới, chiều cao, cân nặng

của các nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...... 55

3.1.2. Đặc điểm về loại hình phẫu thuật và thời gian phẫu thuật... 56

3.2. Thay đổi tần số tim, huyết áp động mạch trung bình,

áp lực tĩnh mạch trung tâm trước và sau bơm hơi ...... 58

3.3. Thay đổi áp lực đỉnh đường thở, tần số thở, thể tích khí lưu thông,

thông khí phút và PetCO2 trung bình trước và sau bơm hơi ...... 64

3.4. Thay đổi khí máu động mạch trước và sau bơm hơi... 73

3.5. Một số rối loạn chức năng sinh lý

gặp trong các nhóm nghiên cứu ...... 79

3.6. Mối tương quan và sự phù hợp giữa PaCO2 và PetCO2 ...... 80

3.6.1.Mối tương quan... ...80

3.6.2. Hệ số tương quan và sự phù hợp giữa PaCO2 và PetCO2 ..... 82

3.6.3. Mối tương quan, sự phù hợp giữa PaCO2 và PetCO2 nhóm chứng.....84

3.6.4. Mối tương quan, sự phù hợp giữa PaCO2 và PetCO2

nhóm tăng tần số... 87

3.6.5. Mối tương quan, sự phù hợp giữa PaCO2 và PetCO2

nhóm tăng thể tích khí lưu thông (Vt) ... 89

3.6.6. Mối tương quan, sự phù hợp giữa PaCO2 và PetCO2

nhóm tăng thể tích khí lưu thông kết hợp với tần số (f+Vt) ..... .91

Chương 4: Bàn luận .... 93

4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu .. 93

4.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi ...... 94

4.3. Phương pháp vô cảm dùng trong phẫu thuật..... 97

4.4. áp lực và thời gian bơm hơi ... 100

4.4.1. Những ảnh hưởng của áp lực bơm .. 100

4.4.2. ảnh hưởng của thời gian bơm hơi . 103

4.5. ảnh hưởng của tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật 104

4.6. Sự biến đổi tim mạch, huyết áp động mạch trung bình

và áp lực tĩnh mạch trung tâm ..... 107

4.7. Biến đổi các chỉ số CO2 ... 111

4.8. Mối tương quan và sự phù hợp giữa PaCO2và PetCO2 ..... 113

4.8.1. Mối tương quan ..113

4.8.2. Sự phù hợp giữa PaCO2 và PetCO2 theo

phương pháp Bland-Altman ... .117

4.9. Sự biến đổi các chỉ số pH, HCO3- và BE máu động mạch ...... 119

4.10. Các chỉ số oxy máu 120

4.11. Các phương thức tăng thông khí trong bơm hơi ...... 122

4.12. Kết quả và biến chứng ... 126

Kết luận .. 129

Kiến nghị . 131

Danh mục các công trình của tác giả đ∙ công bố liên quan

đến đề tài luận án .. 132

Tài liệu tham khảo.. 133

Phụ lục

Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

Đặt vấn đề

Mổ nội soi ổ bụng đã được đề cập từ năm 1967 khi Steptoe lần đầu tiên ứng dụng nó vào phẫu thuật phụ khoa, nhưng phải đến đầu thập niên 80, sau thành công của ca mổ cắt túi mật đầu tiên ở Pháp, kỹ thuật mổ nội soi mới bắt đầuđược phát triển rộng rãi , . Phẫu thuật nội soi ra đời đã lật sang một trang mới của lịch sử y học nói chung và của ngành ngoại khoa nói riêng.

Đây là phương pháp phẫu thuật đặc biệt, có nhiều ưu điểm nổi trội như: xâm nhập tối thiểu, bệnh nhân ít đau, chóng hồi phục sức khoẻ, đáp ứng được nhu cầu thẩm mỹ... Tuy nhiên, do tính chất phẫu thuật cần bơm CO2 vào khoang màng bụng tạo khoảng trống cho phẫu thuật viên quan sát và thực hiện các thao tác kỹ thuật đặt ra nhiều vấn đề cho công tác gây mê hồi sức do những nguy cơ và biến chứng đặc thù phát sinh từ việc bơm hơi , , .

Tăng áp lực ổ bụng do bơm khí CO2 gây ảnh hưởng lớn đến quá trình thông khí / tưới máu phổi, thay đổi dung tích cặn chức năng do giảm độ giãn nở của phổi và lồng ngực, đồng thời CO2 khuếch tán và hấp thu vào cơ thể gây tăng CO2 máu là những nguyên nhân gây bất lợi trực tiếp đến huyết động, hô hấp và cân bằng nội môi. Trong gây mê và hồi sức, ưu thán nếu không được điều chỉnh sẽ gây rối loạn cân bằng axit-bazơ, đặc biệt ở những ca mổ kéo dài, người già hay những người có bệnh mạn tính , , , .

Có nhiều biện pháp đã được đề xuất nhằm khắc phục tình trạng ưu thán xuất hiện trong mổ nội soi ổ bụng, đơn giản và hiệu quả hơn cả là điều chỉnh chế độ thở máy để kiểm soát nồng độ CO2 máu. Nhiều tác giả cho rằng nên tăng tần số hô hấp đơn thuần, một số khác thì nên tăng thể tích, khối lượng tăng là bao nhiêu vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau , , , . Tìm một phương pháp thông khí tối ưu, điều chỉnh thông khí phù hợp, an toàn cho ngườibệnh đồng thời giữ được áp lực O2, CO2 và pH máu gần với giới hạn bình thường trong quá trình bơm hơi ổ bụng là vấn đề đặt ra cho công tác gây mê hồi sức.

Việc lấy máu động mạch để theo dõi khí máu trong đó đặc biệt quan trọng là áp lực riêng phần CO2 là phương pháp gây xâm lấn, đắt tiền và không phải lúc nào cũng tiến hành được . Trong gây mê, thán đồ có thể cho phép đánh giágián tiếp PaCO2 máu thông qua mối liên quan chênh lệch P(a-et)CO2 ở những bệnh nhân mạnh khỏe, không có bệnh lý phổi . Tuy vậy mối tương quan giữa PaCO2 và PetCO2 như thế nào trong quá trình bơm CO2 ổ bụng còn chưa rõ ràng, các kết quả nghiên cứu cho nhận xét khá trái ngược nhau nên rất cần được làm rõ , , , .

Ngày nay tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi đã và đang được phát triển rộng rãi đến các tuyến bệnh viện tỉnh, thành, ngành trong cả nước. Cùng với sự tiến bộ của phẫu thuật, nhiều công trình nghiên cứu lâm sàng liên quan đến gây mê hồi sức đã và đang được tiến hành nhằm đáp ứng nhu cầu ngày càng phát triển và mở rộng trong lĩnh vực này. Nghiên cứu điều chỉnh thông khí, xác định mức tăng thông khí và phương thức tăng thông khí như thế nào cho thích hợp, khắc phục tình trạng ưu thán máu, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong gây mê mổ nội soi có bơm CO2 ổ bụng là hết sức cần thiết nhưng cho đến nay, còn ít tác giảđề cập đến vấn đề này.

Vì vậy đề tài này được tiến hành nhằm ba mục tiêu:

1- Đánh giá mức độ ưu thán máu và sự thay đổi về huyết áp động mạch trung bình, áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực đường thở sau bơm CO2 ổ bụng với áp lực duy trì 12 mmHg.

2- Xác định phương thức điều chỉnh thông khí thích hợp để duy trì áplực riêng phần CO2 trong máu động mạch (PaCO2) tối ưu trong gây mê mổ nội soi có bơm CO2 ổ bụng .

3- Đánh giá mối tương quan giữa PaCO2 và áp lực CO2 cuối thì thở ra(PetCO2) trong quá trình bơm CO2 và điều chỉnh thông khí.