Huyện, thị xã Kim SơnXã, phường, thị trấn Kim TrungThôn, Xóm, Tổ:………..PHIẾU ĐIỀU TRA PHỔ CẬP THCS, THPT2Hộ và tên chủ hộ:……………………………………….Mã hộSTTHọ và tên đối tương phổ cậpNgày thángnăm sinhQuan hệ với chủ hộNữDân tộcTôn giáoTÊN LỚP ĐANG HỌCNĂM TỐT NGHIỆPBỎ HỌCHoàn cảnh đặc biệt (con LS, TB, Mồ côi, K.tật)Ghi chú2006 20072007 20082008 20092009 20102010 2011THTHCSTHPTTHCNLớpNăm12345678910111213141516171819201234567CHỮ KÝNĂM 2006NĂM 2007NĂM 2008NĂM 2009NĂM 2010Ghi chúNgàyđiều traChữ kýNgàyđiều traChữ kýNgàyđiều traChữ kýNgàyđiều traChữ kýNgàyđiều traChữ kýCB,GV điều tra 1CB,GV điều tra 1Chủ hộ Xác nhận của trưởng thôn, xóm, tổ dân phố Xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn (Ghi rõ họ tên và ký) (Ký tên và đóng dấu)...