CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM Kính gửi: CÔNG TY BẢO HIỂM QUẢNG NGÃI BẢO VIỆT QUẢNG NGÃITôi tên là : ………………………………………………………………………………………Địa chỉ thường trú: ( Ghi rõ để tiện liên hệ)…………………………………………………….Quan hệ với người được bảo hiểm. Là:…………….. của : ……………………………………Thuộc đơn vị, lớp, trường :……………………………………………………………………..Đề nghị Bảo Việt Quảng Ngãi chi trả tiền bảo hiểm theo qui định trên giấy chứng nhận bảo hiểm, hợp đồng bảo hiểm số : ………cấp ngày …………. tháng ………năm…………………………….Lý do yêu cầu : Bị tai nạn vào lúc ……….giờ…..ngày……..tháng……. năm…….hoặc ốm đau nằm viẹn từ ngày………/……./……đến ngày……/…../……Nơi bị tai nạn (ghi rõ địa điểm bị tai nạn)……………………………………………………………….Nguyên nhân: ( ghi rõ diễn biến tai nạn)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Hậu quả: (ghi rõ mức độ thiệt hại)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Người chứng kiến vụ tai nạn:Người thứ nhất: Họ tên:…………………………………………………………………………… Địa chỉ:…………………………………………………………………………..Người thứ hai: Họ tên:…………………………………………………………………………… Địa chỉ:…………………………………………………………………………..Tôi xin cam đoan những lời khai trên...