Cộng hòa xã hội chủ nghĩa việt namđộc lập - Tự do - Hạnh phúc--- *** ---đơn xin phúc khảo điểm bài thiKhóa thi ngày…...tháng……năm 200……… Kính gửi : Hội đồng giải quyết khiếu nại điểm số bài thi tốt nghiệp THCS Họ và tên thí sinh :…………………………..Dân tộc :………………………….. Sinh ngày…….tháng…....năm .……… Nơi sinh : Học sinh trường THCS Huyện……………………………..Tỉnh Đã dự thi tốt nghiệp THCS tại hội đồng thi : Có số báo danh :……………………; Phòng thi số : Tổng điểm đã công bố …………; Điểm khuyến khích cộng thêm : Môn thi khiếu nại (KN) điểm : Điểm thi môn KH……………; Trung bình cả năm môn khiếu nại : Lý do cần rõ thêm : Xác nhận của trườngXác nhận những điều tự khai ở trên là đúng học bạ và điểm thi đã công bốNgày……tháng……năm 200….Hiệu trưởng(Kí và đóng dấu )Ngày……tháng……năm 200….Người làm đơn(Kí tên)...