Tên bộ phận Bản đánh giá tác động môi trường. (ENVIRONMENTAL IMPACTS EVALUATION SHEET) Thiết lập Điều chỉnh Xác nhận Phê duyệt Công đoạn Phê Phân loại ảnh hưởng □ Trực tiếp □ Gián tiếp Ngày đánh giá . . duyệt Trang / Tên thiết bị "Nguồn phát sinh và hoạt động công việc" "Yếu tốảnh hưởng" Đường di chuyển (Passway) Đối tượng ô nhiễm (Target) Số đánh giá (Code No.) "Số lượng (Quantity)" "Điều kiện (Condition)" "Đánh giá tổng hợp (Assessment)" (Sub (Working Activity & (Impacts Đơn vị Đo lường Quy chế Quản lý Thời kỳ Điều kiện vận hành "Tính khả năng" Kết quả "Mức độ nghiêm trọng"Process) Probability Source) Substance) "◐ Thời kỳ : Quá khứ → PT, Hiện tại → CT, Tương lai→PN, ◐ Điều kiện vận hành: Bình thường →N, Không bình thường →A, Trạng thái khẩn cấp →E, ◐Mức độ nghiêm trọng: Cao → H, Trung bình →M, Thấp→L"...