CHỮ THẬP ĐỎ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMChi hội CTĐ trường Độc lập - Tự do - Hạnh phúc……………………………. ……………., ngày tháng năm 200 PHIẾU KHẢO SÁTĐối tượng đặc biệt khó khăn cần trợ giúpCuộc vận động “ Mỗi tổ chức, mỗi cá nhân gắn một địa chỉ nhân đạo”PHẦN I. THÔNG TIN HỘ GIA ĐÌNHHọ và tên:(chủ hộ hoặc cá nhân):Sinh năm:Thường trú tại:Số khẩu trong hộ:Nghề nghiệp chính:Mức thu nhập bình quân (đồng/người/tháng):Thuộc dạng đối tượng (gạch chân dạng thích hợp):Nghèo, khuyết tật nghèo, Nạn nhân chất độc da cam, khác (ghi rõ)PHẦN II. HOÀN CẢNH HỘ GIA ĐÌNH VÀ NHU CẦU TRỢ GIÚP1.Hoàn cảnh:-Tình hình về đời sống ( của gia đình và bản thân):.....- Tình hình sức khoẻ:.....2.Nhu cầu trợ giúp :- Nhà ở: Mức trợ giúp:- Học nghề: Mức trợ giúp:- Vay vốn: Mức trợ giúp:- Chữa bệnh: Mức trợ giúp:- Trợ giúp thường xuyên: Mức trợ giúp:- Khác: Mức trợ giúp:...