Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt NamĐộc lập - Tự do - Hạnh phúcĐơn xin dự tuyểnVào trường THCS Chu Văn An - Thuận ChâuNăm học: 2011 - 2012 Kính gửi: Trường THCS Chu Văn An Thuận Châu Họ và tên:.....; Giới tính:..... Sinh ngày.....tháng.....năm 20..... Nơi sinh:..... Nơi ở hiện nay:..... Là học sinh lớp.5 trường..... năm học 2011- 2012 Đã hoàn thành chương trình bậc Tiểu học. - Xếp loại hạnh kiểm:..... - Xếp loại học lực :..... Trong đó: - Môn :Văn - Tiếng Việt - Toán Nguyện vọng dự tuyển vào lớp 6 trường THCS Chu Văn An - Thuận Châu . Năm học 2011 - 2012. Em xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật. Nếu qua kiểm tra phát hiện những điều man trá, em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm./.Thuận châu, ngày....tháng.... năm 2011Xác nhận của nhà trường TH Phụ huynh học sinh. Hiệu trưởng (Ký, ghi rõ họ...