Đảng bộ ………                                     Đảng cộng sản việt namChi bộ ………………..…,  ngày …. tháng …..  năm 2009Phiếu xin ý kiếnNhận xét đối với đảng viên sinh hoạt nơi cư trúThực hiện Công văn ……..ngày ….của Ban tổ chức …….về việc đánh giá chất lượng tổ chức cơ sở Đảng, đảng viên và kiểm điểm cán bộ năm 2009.Đảng bộ cơ quan ….trân trọng đề nghị Chi bộ khu dân cư, Đảng bộ xã (phường, thị trấn) nhận xét đối với đồng chí …………………………chức vụ………………….., đơn vị công tác………………………….hiện đang tham gia sinh hoạt ở nơi cư trú.Nội dung nhận xét đề nghị nêu rõ ưu, khuyết điểm của bản thân đảng viên.T/M Cấp uỷBí thưNhận xét của chi bộ nơi cư trú:……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………..…Ngày……tháng……năm……T/M Chi uỷ(Ký ghi rõ họ tên)Xác nhận của Đảng uỷ xã, phường, thị trấn:……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………..Ngày …..tháng……năm……T/M Đảng uỷ...